これまで、デルタ株に対するコロナワクチンの入院をアウトプットにした効果は確認されていたのですが、イギリスでは4月に発生、米国での流行はそれより遅い時期だった株なので観察期間が短くて、ワクチンによる重症化予防が可能かどうかについて結論が出ていませんでした。おそらく入院を減らせるのだから重症化も減らせるのだろうという予測は成り立ちましたが、やはりそこはデータから語るのがサイエンスである医学を実践する医療の現場なのです。やっとCDCのMorbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)からデルタ株に対するワクチンの重症化予防効果が出てきましたので、和訳いたします。
このトピックについて既に知られていることは？
SARS-CoV-2 の感染、入院、死亡の発生率は、ワクチン未接種者の方がワクチン接種者よりも高く、その発生率比はワクチンの効果と関係している。
このレポートでは何が追加されていますか？
米国の13の管轄区域において、SARS-CoV-2のB.1.617.2（Delta）変異体が優勢になった後も、入院と死亡の発生率比は比較的変化が少なく、重症のCOVID-19に対するワクチンの効果が高い状態が続いていることが示唆された。症例IRRは減少しており、SARS-CoV-2感染予防のためのワクチンの効果については低下していることを示唆している。（補足：感染予防に関するワクチンの効果は今までの株に比べてデルタ株では低下しているが、入院・死亡に関しては効果はほかの株と同じくらいあるという意味です。かみ砕いていうと、ワクチンを打ってもデルタ株に感染するが、軽く済むことが多いということです。）
公衆衛生の実践への影響は？
ワクチンを接種することで、Delta変異型を含むCOVID-19による重症化を防ぐことができる。ワクチン接種の有無によってCOVID-19の発生率をモニタリングすることで、ワクチンの効果が変化する可能性を早期に示すことができるかもしれません。
画像引用元
完全にワクチンを接種した人は、COVID-19の感染、入院、死亡のリスクが少なくなっています。
COVID-19ワクチンブレークスルー感染サーベイランスは、COVID-19の原因ウイルスであるSARS-CoV-2の感染性の高いB.1.617.2（Delta）変異体の影響を含め、完全にワクチンを接種した人の疾患発生率と重篤な転帰の傾向を監視するのに役立っている。
2021年4月4日～7月17日に18歳以上の人に発生したCOVID-19の症例，入院，死亡の報告を，症例サーベイランスと予防接種登録データを定期的にリンクさせている米国の13の管轄区域において，予防接種の有無別に分析した．
週間平均で見ると，フルワクチンではない人の症例の年齢標準化罹患率比（IRR）は，フルワクチンを受けた人の症例と比較して，11.1（95％信頼区間［CI］＝7.8～15.8）から4.6（95％CI＝2.5～8.5）に低下した．
入院と死亡のIRRは，同じ2つの期間で，13.3（95％CI＝11.3-15.6）から10.4（95％CI＝8.1-13.3），16.6（95％CI＝13.5-20.4）から11.3（95％CI＝9.1-13.9）に減少した．
これらの結果は、SARS-CoV-2感染が確認された場合にはワクチンによる予防効果が低下する可能性があること、COVID-19による入院や死亡に対しては引き続き強い予防効果があることを示している。
ワクチンを接種することで、Delta変異型を含むCOVID-19による重症化を防ぐことができる。
ワクチン接種の有無別にCOVID-19の発生率をモニタリングすることで、ワクチンによる保護機能の変化を早期に察知することができ、それを十分に管理されたワクチン効果（VE）研究で確認することができるかもしれない。
ワクチンブレイクスルー感染のCOVID-19の症例や重篤な転帰をモニターし、説明するために使用できる可能性のある2つのサーベイランス指標は、症例中のワクチン接種者の割合（PVC：percentage of vaccinated persons）と、ワクチン未接種者とワクチン接種者の間のIRRである。
症例中のワクチン接種者の割合PVCは、ワクチン接種率の増加やVEの減少に伴って増加し(1,2)、この指標の解釈を複雑にしている。IRRはより安定しており、ワクチン効果VEに直接関係し、ワクチンの効果という観点から公に伝えやすいものである(2)。
ほとんどの地域では、完全接種者（FDA承認のCOVID-19ワクチンの推奨接種回数をすべて完了してから14日以上経過した者）のCOVID-19の結果を評価することに重点を置いており、部分接種者（一次シリーズを完了してから14日未満、またはシリーズを完了しなかった者）や未接種者（COVID-19ワクチンを受けていない者）など、完全接種ではない者との比較を容易に実施しています。一部の地域では、部分接種者の動向も監視している。
2021年4月4日から7月17日の間に検体採取日があった18歳以上の人のCOVID-19症例、COVID-19関連の入院および死亡の週単位の集計を、13の公衆衛生管轄区の年齢層（18-49歳、50-64歳、65歳以上）およびワクチン接種状況別に分析した。 * 参加したすべての管轄区域では，州や地域の予防接種登録から得られる症例サーベイランスと予防接種データをリンクさせるプロセスが確立されていましたが，この方法では通常，登録と一致しない人の症例は，予防接種を受けていない人の症例であると想定されます。11の地域から入院データが提供され、すべての地域から死亡データが提出された。1) COVID-19症例、† 2) 完全にワクチン接種を受けた人と受けていない人のCOVID-19症例、§ 3) COVID-19に関連した入院、§3）COVID-19に関連した入院、§4）COVID-19に関連した死亡、**検体採取日を時点とした。
解析期間は，13 の国・地域における SARS-CoV-2 デルタウイルスの有病率が 50％未満または 50％以上の週を基準に，4 月 4 日～6 月 19 日と 6 月 20 日～7 月 17 日の 2 期間とした．予想されるPVCは、次の式を用いて評価した。PVC = [PPV-(PPV*VE)]/[1-(PPV*VE)]ここで，PPVはワクチン接種を受けた人口の割合，すなわちワクチン接種率である(1)．PVCは、80％、90％、95％のVE推定値を用いて算出した。ワクチン接種率は、年齢別に、完全にワクチンを接種した人の合計を2019年の米国の年間人口推計値で割って推定した。§§ ワクチン接種状況別の週ごとの年齢別発生率は、患者数、入院数、または死亡数を、完全にワクチンを接種した人または完全にワクチンを接種していない人の数（総人口推計値から完全にワクチンを接種した人の数を引いたもの）で割って算出した。IRRは、完全にワクチンを接種していない人の罹患率を完全にワクチンを接種した人の罹患率で割って算出した。また、IRRの変化を解釈しやすくするために、年齢標準化粗VEを（1-［ワクチン接種者の発生率／ワクチン未接種者の発生率］）と推定した。感度分析では，9つの国・地域のデータを用いて，部分的にワクチンを接種した人をIRRから除外した場合の影響を調べた．すべての解析には，SAS（バージョン 9.4；SAS Institute）および R（バージョン 4.0.3；R Foundation）を使用した．この活動はCDCの審査を受け、適用される連邦法およびCDCの方針に沿って実施された。
4月4日から7月17日までの間に、完全にワクチンを接種していない人ではCOVID-19の症例が569,142件（92％）、入院が34,972件（92％）、COVID-19関連の死亡が6,132件（91％）報告され、13の国・地域の完全にワクチンを接種した人では、症例が46,312件（8％）、入院が2,976件（8％）、死亡が616件（9％）報告された。4月4日から7月17日までの間に、SARS-CoV-2デルタ型の週当たりの流行率は、1％未満から90％に増加した。完全なワクチン接種率は19％から54％に上昇し，最終週の年齢層別の接種率は45％（18～49歳）から73％（65歳以上）になった。
4月4日から6月19日までの期間、完全にワクチンを接種した人は、患者の5％、入院の7％、死亡の8％を占めていましたが、6月20日から7月17日までの期間は、これらの割合が高くなっていました（それぞれ18％、14％、16％）。4月4日から6月19日までの間に報告された13の管轄区域におけるワクチン接種率が37％であり、90％のVEを仮定すると、ワクチン接種者が患者の6％を占めることが予想されます（観察された5％に近い値です）。6月20日から7月17日の間に53％の接種率が報告された場合、VEを90％と一定に仮定すると、ワクチン接種者が患者の10％を占めると予想されるが、VEを80％と低く仮定すると、観測された18％が予想される。
週間平均の年齢標準化率（人口10万人当たりの事象）は，4月4日から6月19日，および6月20日から7月17日に報告された症例（112.3対10.1），入院（9.1対0.7），死亡（1.6対0.1）について，ワクチン未接種者がワクチン接種者よりも高かった（それぞれ89.1対19.4，7.0対0.7，1.1対0.1）．予防接種の有無にかかわらず，年齢層が高いほど入院率と死亡率が高く，年齢標準化がこれらの転帰の全体的な発生率に与える影響が大きかった。
各年齢層では，ワクチン接種率が高くなるにつれて，患者，入院，死亡者に占めるワクチン接種者の割合が増加した（図1）。
SARS-CoV-2デルタウイルスの有病率が50％を超えると、各年齢層の症例に占めるワクチン接種者の割合は、VEが低い場合のベンチマークに相当する割合で増加した（すなわち、約90％から80％未満）。また、COVID-19関連の入院や死亡に占める65歳以上のワクチン接種者の割合も予想以上に増加しました。6月20日から7月17日にかけて、ワクチン未接種者の年齢標準化した症例数、入院数、死亡数は毎週増加し、ワクチン接種者では、症例数は増加したが、入院数と死亡数はほとんど変化しなかった（図2）。
完全にワクチンを接種していない人と完全にワクチンを接種した人の年齢標準化されたIRRは、4月4日から6月19日の間に11.1（95％CI＝7.8-15.8）から6月20日から7月17日の間に4.6（95％CI＝2.5-8.5）に減少し、IRRは13.3（95％CI＝11.3）からわずかに減少した。
IRRは、入院では13.3（95％CI＝11.3-15.6）から10.4（95％CI＝8.1-13.3）に、死亡では16.6（95％CI＝13.5-20.4）から11.3（95％CI＝9.1-13.9）にわずかに減少した。65歳以上の高齢者では、入院と死亡のIRRの低下幅が若い年齢層よりも大きかった（表）。4月4日から6月19日までの期間と6月20日から7月17日までの期間における症例の年齢標準化IRRの変化は，粗VEの潜在的な変化を表しており，感染では91％から78％，入院では92％から90％，死亡では94％から91％であった（補足図1，https://stacks.cdc.gov/view/cdc/109531）．9つの地域で部分的にワクチンを接種した人を除外して感度分析を行ったところ、同様の傾向が見られましたが、入院と死亡のIRRとVEの推定値は高くなりました（補足表、stacks.cdc.gov/view/cdc/109533）。IRRのばらつきは、各地域でも観察された（補足図2、stacks.cdc.gov/view/cdc/109532）。
考察
米国の13の管轄区域では、COVID-19の症例、入院、死亡の割合は、完全にワクチンを接種していない人の方が、完全にワクチンを接種した人よりも大幅に高く、他の報告と同様の結果となった(2,3)。SARS-CoV-2デルタ型が優勢になった2021年6月20日の週以降、症例における完全接種者の割合は、与えられた接種率と一定のVEに対して予想以上に増加した。完全にワクチンを接種していない人と完全にワクチンを接種した人との間の症例のIRRは大幅に減少した。入院と死亡のIRRは、全体的にはあまり変化しなかったが、65歳以上の成人では中程度の変化であった。このサーベイランスデータの粗い分析から得られた知見は、デルタバリアントが優勢であり、ワクチンによる集団免疫が弱まっている可能性がある時期に、感染が確認された場合のワクチン効果VEが減少したが、入院や死亡はワクチン効果は減少しなかったという最近の研究結果と一致している(4-6)。
本報告書で得られた知見には、少なくとも5つの限界がある。第一に、ワクチン未接種者と部分的にワクチンを接種した者を組み合わせると、IRRとVEの推定値が低くなる。第二に、症例サーベイランス、ワクチン接種、入院、死亡の各データの連携が不十分であったために、IRRの推定値に影響を及ぼす可能性のある誤分類が生じていた。死亡報告の遅れが第2期に異なる影響を与えた可能性もある。第三に、本研究は生態学的研究であり、IRRは多変量調整が行われておらず、因果関係を評価することができない（すなわち、ワクチン接種者と非接種者における検査や行動の違いが考えられる）。VEについては、現在進行中の対照研究で評価している。第四に、SARS-CoV-2デルタ型が全体の50％以上の流行に達した期間は、ほとんどの症例がデルタ型に感染した最初の週と仮定したが、その週は管轄区域によって異なっていた。最後に、13の管轄区域から評価されたデータは、米国の人口の25％のため、一般化できない可能性があります。
COVID-19の症例サーベイランスとワクチン接種のデータを確実にリンクさせることで、ワクチン接種の有無による集団のCOVID-19の結果を長期的にモニタリングすることが可能になる。しかし、週ごとの州レベルの変動を解釈することは、特に数が少ない重篤な結果の場合には難しいかもしれません。今回の分析で用いたフレームワークでは、観察されたIRRやワクチン接種を受けた症例、入院、死亡の割合を期待値と比較することができる。このデータは、ワクチンのリアルタイムの影響（例えば、完全にワクチンを接種していない人はCOVID-19の死亡リスクが10倍以上高い）を伝え、ワクチン接種や非薬理学的介入などの予防戦略を導くのに役立つかもしれません。
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