目次
書いてあることを読まず、何も考えず書き込む人が多いのでコメント欄は封鎖します。ちょっとは自分でもの考えろ！
みなさま、こんにちわ。
引き続き、上さんをはじめとするCOVID-19のテレビのバカ騒ぎに対するわたしの私見を述べます。
私見ではありますが、わたしは理路整然と論理を通すことだけをするので、医師３３万７千のうち1/3以上の１１万５千を擁する最大の医学学会である日本内科学会の専門医部会きっての論客として有名でございます。その割にテンネンなのでそのギャップも有名です。嘘だと思うなら、日本内科学会事務局に電話をかけて聞いてください。
仲田洋美を知らない職員はおりません。
ためしに日本医師会館にでんわをかけてください。交換の女性たちにまでわたしは大変有名です。
常日頃、日本の医療の世界がどうあるべきかを考えて行動してきた結果であって、私が偉いというわけではありません。
これがCOVID19に関して発信したいままでのわたしの記事です。
今回、テレビでデマが拡散されていて、特に【医者の嘘】が広まっているので遺憾に思い、書くことにしました。
わたしは感染症の専門医ではありませんが、感染制御については学んでおり、ICDという資格も感染症学会からいただいております。
それと、わたしはウイルス検査で話題になっているPCR、つまり遺伝子検査の専門医（臨床遺伝専門医）であります。また、がんの分野の専門医（がん薬物療法専門医）でもありますので、臨床試験に関する幅広い知識もあります（ないと専門医試験に合格できません。）
そして、日本内科学会の総合内科専門医でもあります。
こうしたわたしの持っている専門的な知見から今回の騒動に関して言及してみたいと思います。
希望したら受けられるようにしろ」「とにかくそれで早期発見しろ」という上さん（医者）久住さん（医者）岡田晴恵さん（薬剤師）大谷さん（内科専門医、呼吸器専門医）というテレビでうるさい自称専門家どもの主張をどう解釈したらいいのか？
岡田さんは、「特定の地域で全員を対象にPCRをやって有病率を出せ」と言っています。
一見正しそうな彼らの主張のどこが間違っているのかを見ていきましょう。
彼らの主張をまとめると
・新型コロナウイルス感染の症状があってもなくても希望すれば受けられるようにしろ
・感染しても症状の出ない不顕性感染や潜伏期にある人を早期発見して早期治療をして死亡率を減らせ
と言っているのですよね？
本当に一見正しそうで、この間違いを見破るのは素人には無理だと思います。
しかーし！！
洋美ちゃんは、総合内科専門医という日本の医学の学術団体で最も歴史と伝統のある日本内科学会が認定する専門医。トーシロではありえませんので、ご安心ください💛
迅速（この際半日くらいかかっていた検査を迅速と言うかどうかは無視）に実施可能な検査や手技を用いて、無自覚の疾病または障害を暫定的に識別することをスクリーニングといいます。
どういうことかというと、ある集団から 新型コロナに感染してんじゃないの？ という集団（群）を識別してはじき出す、ってことですよね。
なので、これは スクリーニング検査 としてPCR検査を使え、という主張に他ならないのです。
スクリーニングテストに求められる条件とは？
・有効性：感度・特異度が高いこと
・信頼性：再現性があること
・迅速に実施可能であること
・簡便であること
・費用対効果がよいこと
この5つの条件がスクリーニングテストには求められます。
CEA（腫瘍マーカー）5.1は正常か？
CEAは腫瘍マーカーです。腫瘍マーカーで検診してはいけない、と我々は申しております。スクリーニングには不向きだからです。健診でこれを入れている不埒な医療機関があって、引っかかって腫瘍内科に血相変えてくる人たちがいたのですが。
正常か？異常か？ を考えるとき、この検査値を読む場合まずその検査の正常値を参照に判断します。
なぜなら当該個人の正常値(健常なときの値)が測定され記録されていることってありませんよね？なんもないのに採血してデータ残すってなかなかないですよね？
だから、この検査値が正常かどうかは「集団の正常値」を参考に判断するしかなんです。集団の正常範囲は通常多数の健常個体の検査値の平均±1.96SD（SDは標準偏差）を用いることが多く、この範囲に95%の健常者が含まれる、という値です。
逆に 5%の健常者はこの範囲に含まれないってことになりますよね？
だから、検査値がこの範囲にあるからといって健常であることを保証するものではないし、外れているからと言って異常値であるということでもないのです。
ですから、基準範囲と呼びます。「正常範囲」とは呼びません。←正常範囲と言っている医者どものなんと多いことか。。。(ToT)
また、CEAは患者のバックグラウンドによって異なります。喫煙していると高くなる、とか。
多くの検査値には生理的あるいは生物学的変動があり、さらに検体の採取条件や測定技術上の誤差が加わることとなります。
ですので、今回の新型コロナですと、検体をどこから採取したのか？鼻？咽頭？下気道？ 時期はどうなのか？呼吸困難などの症状があったのか？とかいろんな要素があると思います。
上さんやナビダスクリニックの久住さんは、「どんどんやれやれ」とPCRをすすめていますが、「心配だからやって」とかいう人たちにどんどん検査するのは愚の骨頂です。
検査精度とは？
異常検査値から疾患を推察するときには、疾患群でのその検査値の分布を知る必要があります。
疾患群と正常者(非疾患群)がある値で完全に区別されるのが理想的な検査で、その検査の値のみでその疾患の有無を診断することができます。
ところが現実の検査では両群間でオーバーラップが存在します。
ある値(閾値)をもって両者を区別した場合、異常値を示す正常群(偽陽性者)と正常値を示す患者(偽陰性者)が存在することになります。
疾患群で陽性となる割合を感度(真の陽性率)、非疾患群で陰性である割合を特異度(真の陰性率)といいます。
理想的な検査は感度特異度ともに100%ですが、そんな検査は存在しないと思ってください。
スクリーニング検査と確定診断のための検査の違い
感度と特異度はその検査の性能です。
検査データを読むときはこの性能を考えながらということが大変重要となります。
基本的には感度の良い検査でスクリーニングして、特異度の高い検査で確定診断する、と言うことになります。
なぜかをみていきましょう。
臨床検査医学会から引用いたします。
www.jslm.org/books/guideline/05_06/288.pdf
理想的な検査だと上のように異常と正常がばっちり分けられます。
しかし。そのような検査は存在しないと思ってください。
理想とはそういうものですよね。
実際の検査は下の図のようにどうしても正常な人で異常群に入ってしまう（偽陽性）と、正常群に入ってしまったけど本当は異常な人（偽陰性）が出てしまいます。
SLEという自己免疫疾患があります。関節痛を訴える若い女性を診て SLE を疑ったとき、どういう検査をしたらいいのでしょうか？
SLE の診断には抗核抗体は必須なのですが、抗核抗体には関節蛍光抗体法による抗核抗体(FANA)、抗 dsDNA 抗体や抗 Sm 抗体などの疾患特異的（特異的というのは一対一対応していると思っていただいていいです）抗核抗体があります。
とりあえずFANA をするべきか？それとも抗 dsDNA 抗体や抗 Sm 抗体などを速やかに行うべきか？を考えてみましょう。
感度も特異度も高い検査(理想的には両者とも 100%)が望ましいのですが、現実的
にはそのようなものはありませんので、ないものねだりをせず現実的な思考をすることとなります。
FANA は感度 99%とSLE での陽性率は高いのですが、他の多くの膠原病でも陽性となるため特異度は 80%と低い、つまり、ほかの膠原病じゃないの？ということを否定できないんですね。
一方、抗 Sm 抗体は SLE での感度は 30%と低いのですが、他の疾患ではまず陽性にならない（特異性があるといいます）ので特異度（疾患陰性を検査で陰性とはじき出す率です）は99%と高いのです。
感度と特異度が分かれば尤度比(liklihood ratio; LR)が計算できます。尤度比は陽性や陰性の検査結果を得た時に、どれくらいその疾患である確率(オッズ)が高くなったか(あるいは低くなったか)を示す係数です。
陽性尤度比 +LR＝Sn/(1-Sp)
陰性尤度比 -LR=（１－Sn）/Sp
LR likelyhood
Sn sensitivity 感度
Sp specificity 特異度 です。
FANA は SLE患者では陽性尤度比は 99 ÷20=4.95 、陰性尤度比は1/80＝0.0125となり、結果が陰性の場合はSLE である確率は 0.0125 倍低下いたします。
つまり、FANAだけだと、陽性になったらSLEである確率は4.95倍になるけど、陰性になっても0.0125倍しかSLEである確率は下がらないので、陰性結果で全く否定できませんよね。
一方抗 Sm 抗体を見てみましょう。陽性尤度比は30/1＝30 、陰性尤度比は （1-0.3）/99＝0.707 となります。
抗Sm抗体が陽性ならSLEの確率は30倍上がるが、抗Sm抗体陰性ならSLEである確率は0.7倍低下するのです。
こうした検査の特徴を踏まえて考えること
検査の結果どの程度診断が確定するかを知るためには、検査前にどれくらい SLE である可能性があるか(検査前確率)が重要となります。
関節痛を訴える若い女性では SLE も疑われる程度であるので、仮に「関節痛を訴える若い女性の5％はSLEである」というふうに、検査をする前のこの女性が属する集団、すなわち事前確率を 5%として計算してみましょう。
10,000人の集団を考えた場合、検査前確率が 5%なら，SLE 患者が 500人、SLE で
ない人が 9,500 人いることになります。
FANA は感度 99% 特異度 80%なのでSLE 500 人の 99%の495人が陽性(真陽性)、SLEでない9500人の20%の1900人も陽性(偽陽性)となります。10000人のなかで両者の合計2395人が陽性となりますが、この陽性者のうちSLEである確率(陽性的中率)は495/2395 × 100 = 20.7%となります。
それに対し抗Sm抗体は感度は30%と低いが特異度は99%と高いので陽性的中率は61.2%と高くなります。
これをみると、上さんや久住さんのような「おちつきのないせっかちかつ自分たちは誤りをおかさないと信じてやまない愚か者」の医者たちは、｢まず抗 Sm 抗体を検査すべきである｣と声高に叫ぶのでしょうね。
もちろんこれは誤っていまちゅー。
その理由を述べましょう。
抗Sm抗体を検査して陽性になるとSLEの確率は飛躍的に高くなるのですが、陽性結果が期待される率(陽性期待値)は2.45%(10,000 人中 245 人)です。
それに対して、FANA の陽性期待値は約 24%とそれなりに高い。
いずれにせよ結果は陰性となることが多いので、そのときのことを考えてみましょう。
FANAで陰性結果を得たときはSLEである確率は5/7605 × 100= 0.07%となり、(SLEでの感度はもう少し低いとの報告もあるので，少なくとも活動期の)SLEはほぼ否定できます。
一方、抗Sm抗体はほとんどは陰性結果となり、その場合はSLEである確率は3.6%となり検査前確率5%とほとんど変わらなくなってしあいます。
このような理由から，まずFANAをすべきだというのが正解です！！
次に抗Sm抗体のような特異度の高い検査をどのように使って診断に結びつけるのかを考えよう。
陽性的中率は検査前確率の影響をうけます。
関節痛の患者さんが蝶形紅斑（SLEで特徴的な両ほほの紅斑）を伴っていると、SLEである確率は50%程度と高くなります。
これに対してほとんど症状のない患者であればSLEである確率は0.1%程度と大変ひっくくなります。
この両社に抗Sm抗体検査をした場合、蝶形紅斑のある群では15.5%で陽性、陽性の場合は的中率が96.8%でほぼ診断が確定いたします。
一方、検査前確率が0.1%の場合には陽性期待値も1%程度と低く、陽性結果を得てもほとんどは偽陽性である。
このように特異度の高い検査は、高い検査前確率のもとで行ってこそ高い陽性期待値と陽性的中率が得られ診断確定へと結びつくのです。
FANAのように感度の高い検査は陰性の時に疾患を否定し、抗Sm抗体のように特異度の高い検査は陽性の時に疾患を支持する(SnNoutとSpPinといいます)。
このようなことから一般に、検査前確率の低いときには感度の高い検査でスクリーニングし、マーカー抗体など特異度の高い検査は検査前確率を高くした上で診断確定を目的に使用いたします。
ここでSnNoutとSpPinについて説明しましょう。
「SpPin」（スピンとよんでいます）というのは特異度（Specificity）が高い検査が陽性（Positive：ポジティブ）のときは「医療者ならそう診断する」（Rule in）、といういみです。
「SnNout」（スナウト）とは、感度（Sensitivity）が高い検査が陰性（Negative）なら除外（Rule out）する、といういみです。
上さん、久住さん、これは医学部3－4年生の臨床検査医学で習うことで、医学生の皆さんでも知ってますよー。
あんまりテレビで『こんな基本的なことも知らない医者だ』ということを公明盛大にいうと、「開成から東大理三って経歴は華々しいが、それって18歳の時の受験テクニックに勝ってただけなんじぇね？」という印象を特に上さんは持たれてしまい、「東大最も暗し」という世間の噂が正しいことを証明してしまう材料になるので、お気をつけあれ。あと、医学生の知ってることを知らないと公言してると、上さんは専門医制度なんて日本に必要ないんだといって専門医制度に反対していますが、やっぱ医学生程度の知識はちゃんと装備してから物言ってほしいなとわたしは思います。
新型コロナのスクリーニングにPCRを使用すべきではない理由
いままで報告されている情報から、PCR検査による新型コロナ感染症の検査感度は40%、特異度は90％程度と推測されます。
これは、特異度はまあまあ高いが感度は低い、という検査になるので、さっきから見てきた通り、「確定診断」のために使う検査なのです。
なので、事前確率の高い集団に使用すべき。
じゃあ、どういう集団が事前確率たかいのよ？って話になりますよね。
鼻水？ ふつうのかぜと区別つかない
咳？ 普通のかぜでも十分あり
くしゃみ？ 上におなじ
発熱？
呼吸困難？
新型コロナウイルス感染の事前確率が高くなる集団として、発熱が続いて、咳がでている、というのがあります。そして、ウイルス性肺炎の特徴として間質性肺炎を起こすため、早期から呼吸困難をきたしやすい、ということがあります。
要するに息切れしやすい。
PCR検査は感度が低く特異度が高いので、こういう症状のある＝事前確率が高い 集団に行ってこそ意味があるのです。
だからこそ、厚生労働省は 地域のクリニックでむやみやたらと
先生、この検査してよー
わかったよー
というノリで検査をされることを是としていないので
検査を出せる医師をこういうことがわかっている医師に限ろう
という考えになりますよね。
そもそも、一般の医師たちが、この簡単な医学部3－4年生でも知っている当たり前の医学知識を欠いていて、ちゃんと国民のみなさまに説明できないので
マスコミにギャーギャーいい、マスコミが上さんたちわかっていない医者たち集めてさらにギャーギャーいい、共産党の小池さんのような医師免許を持っていてこんな知識あるはずなのに忘れたオジサンたちが国会でギャーギャーいい。
もう、こんな茶番見るのも嫌なのでテレビ見られないです。SNSでも速く検査しろとギャーギャーわめくのがいっぱい流れてくるので、正しい知識を持ってもらおうと頑張っているのですが。
そもそも、日本のお医者様たちがこんな医学部学生が知ってるようなことをなぜ患者に説明できないのか？そのくせ専門医持っててテレビに出るのか？（池袋の大谷さん！！）とわたしは大変冷めた目で疑問に思っております。
岡田さんのいうとおりたとえば人口10万くらいの都市で全員PCRしたらどうなるか？
人口10万。
www.nippon.com/ja/japan-data/h00663/
こちらから2020年3月4日時点の東京都の感染者は40人です。
東京都の人口
www.toukei.metro.tokyo.lg.jp/jsuikei/js-index.htm
13,953,443人。
有病率 40/13,953,443＝2.86/100,000
ということで。10万人のうち感染している人は2.86人という計算になります。繰り上げして3で計算しましょう。
この集団に新型コロナのPCRの感度40% 特異度90％を適応してみましょう。
疾患陽性 3人。
疾患陰性 999997人。
検査陽性かつ疾患陽性 3×0.4＝1.2人。1人とします。
検査陰性 999997×0.9＝89,997.3人 89,997人としましょう。
すると、こうなります。
| 感染あり | 感染なし | 合計 | |
|---|---|---|---|
| 検査陽性 | 1 | 10000 | 10001 |
| 検査陰性 | 2 | 89997 | 89999 |
| 合計 | 3 | 99997 | 100000 |
要するに、10万人に対するコロナウイルスのPCR検査は、疾患陽性の3人のうち1人しか正しく陽性と出せない割に、10000人もの偽陽性を出し、この人たちは隔離されることになります。
そして、本当は感染している2人の人を陰性と判断することになります。
というわけで。
岡田さん、ちゃんとわかってからものを言いましょう。
大体あなた、薬剤師でしょ？こんなお勉強してないでしょ？あなたが出たのは薬学部が4年制のころで、こんなこと知らないんでしょ？昔の人だからって嘆いて私にメールくれた薬剤師さん、いましたよ。
新型コロナをPCRだけで診断しちゃいけないならどうするの？
某社の運営する医師用掲示板にこのような質問をいただきました。
これに対してこう書き込みました。
約束はなるだけ守るので、暇ではないのですが、書くことにしました。
コロナくんへの返事
コロナくん。
このブログを見たらもうわかったと思うけど。
PCRは事前確率の高い集団にやってこそ意味があるものです。
どうしたらいいのか？ということは、事前確率の高い集団に属する人なのかどうかを見極めることですよね。
たとえば
CTで間質性肺炎像がある → 事前確率50％以上
咳または発熱 → 事前確率8％以上
感染した人と関係がある
感染者がいる病院にいった
【肺炎像のある人】
事前確率50％の人に感度40%特異度90％の検査をして陽性になっても
感染している確率が85％にふえるだけ、陰性でも感染している確率が40%に落ちるだけで、陰性が連続して8回出たとしても感染している確率は4％近くあるので、通常このような感染症では2％をきることがリスクが低いと判断できるラインだと思われる。
1回陽性になった人は事前確率85％に増えるので、この人にもう一度検査して陽性なら事後確率（感染している確率）は95％になる。
これなら確定していいよね？
【咳嗽や発熱しかないひと】
事前確率10％としよう（これでもちょっと多いけど）
すると、検査で陰性になってももともとの事前確率が8％程度に落ちただけの事後確率（感染している確率）なんだよね。陽性に出ても感染している確率（事後確率）は30％
この集団にこの検査をすることになんか意味ある？
ちなみに、上さんのを張り付けてあげよう。
| 感染 | 非感染 | ||
| PCR陽性 | 14 | 8 | 22 |
| PCR陰性 | 6 | 72 | 78 |
| 合計 | 20 | 80 | 100 |
仕方ないので上さんの言う通り 感度70 特異度90 で計算してあげる。
感染者を養成にはじき出す率が70％なので 20×0.7＝14
非感染の80人を陰性にはじき出す率が0.9なので80×0.9＝72
陽性的中率は検査陽性のどれくらいが本当に疾患陽性かということなので 14/22＝0.63636363
おいおいおい。0.8っていったいどういう計算してるのか？
君、灘→東大理三ってどうやって通ったの？
それとも、なにか認知機能に問題が出てるかい？
ちゃんと脳ドックとか受けたほうがいいかもよ？
その学歴とあまりにあわないこと言ってるから。
東大生諸君、こんな先輩がいることは残念ではあるが、反面教師にすることは君の人生にとっておおいにプラスとなる。がんばれ！
それと、上さんのいうようにかぜで20％なんてことはありえなくて、咳と発熱で事前確率【武漢で】8％。東京ではもっと低いよん！ うましかオブザイヤー確定級だね！おめでとう。
コロナ君。
これ読んでもわかんないなら、医師免許は返上したほうがいいとおもいます。
月のうさぎちゃん より。
それではみなさま、ごきげんよう (^_^ゞ
※ 文化人放送局に出演させていただきました。
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